О природе инфекции, особенностях клиники и создании защиты. Главный внештатный специалист по инфекционным болезням Владимир Цыркунов подробно о Covid-19

Не из лаборатории, а из природы

Коронавирусная инфекция (КВИ) известна давно. Это ОРВИ, возбудителем которой является коронавирус, по морфологическим характеристикам занимающий промежуточное положение между вирусами гриппа и ретровирусами. Причиной новой КВИ стал изменившийся штамм коронавирусов, циркулирующих среди животных, названный Covid-19. Он похож на прежние известные штаммы коронавирусов (преимущественно на SARS-2002-2003 гг., менее на MERS-2012-2013), которые в свое время вызывали эпидемии среди людей с высокой летальностью от пневмоний.

Стремительное изменение параметров внешней среды вынуждает возбудителей инфекционных болезней, в первую очередь вирусы, приспосабливаться, изменять собственный генетический потенциал (мутировать), выбирать оптимальную среду обитания, которой для них является организм человека и животных. Макроорганизмы, к которым мы и относимся, не способны в полной мере противостоять вновь появляющимся штаммам, которые в течение нескольких десятилетий могут благополучно паразитировать в организме человека, пока человечество не создаст против них эффективные противовирусные препараты или вакцину. А когда это случится, произойдет очередной мутационный сдвиг и появится новый неизвестный штамм и, как следствие, – вспышки, эпидемии или пандемия. Таковы законы эволюции, на которые человек не может влиять.

В настоящее время есть все возможности для создания в лабораторных условиях новых штаммов возбудителей, как варианта биологического оружия. Однако опираясь на известные факты, особенности развития эпидемий и пандемий, считаю, что данный коронавирус не является искусственным. Это очередной реассортант, созданный природой в организме животных, который преодолел межвидовой барьер и распространился среди людей.  

Ответ дает иммунитет

Реакция иммунной системы на каждый из вирусов генетически запрограммирована. Если в нескольких поколениях людей не было встречи с подобными возбудителями, то иммунная система индивида и даже его близких родственников на новый штамм отвечает чрезмерной стрессовой реакцией, нанося собственному организму необратимые изменения в выбранных вирусом (тропных к инфекции) органах. Такой вариант реагирования иммунной системы на коронавирус приводит к раннему развитию вирусной пневмонии и острой легочной недостаточности, зачастую с летальным исходом.

Другим, противоположным вариантом реагирования является иммунная толерантность. В этом случае на внедрение вируса основные компоненты иммунитета не реагируют, вовремя не распознают «чужака», что приводит к сниженному и замедленному иммунологическому ответу. В таком случае у человека, инфицированного вирусом, клиническая картина может быть атипичной, стертой, без высокой температуры и ярких симптомов КВИ. К сожалению, подобный вариант при КВИ встречается чаще, чем другие, однако его исходом является пневмония, которую называют вирусно-бактериальной, но причиной ее является не столько вирус, сколько микробы, которые активизируются из-за слабости иммунной системы. Существует верное выражение: «Вирус выносит приговор, а микроб приводит его в исполнение».

При КВИ объектом атаки являются легкие, где вирус в считанные минуты совершает «посадку на «аэродром», которым для него являются клетки дыхательной системы – эпителий и сосудов – эндотелий. У людей, которые имеют антитела к старым, постоянно циркулирующим среди людей штаммам коронавируса, реакция на внедрение нового штамма коронавируса менее выражена или совсем отсутствует. Вопросы заключаются в том, сколько людей имеют или не имеют антитела, и к каким конкретным штаммам коронавируса. Точные ответы на эти вопросы до сих пор, к сожалению, не получены.

Новое – это давно забытое старое

Многие исследователи пишут об особенностях поражения отдельных органов и систем при КВИ, указывая на новый факт – вовлечение в патологический процесс сосудистой системы и связанного с этим развитие геморрагического синдрома. Но это далеко не новость, особенно после 2009 года, когда уже известный реассортант – вирус гриппа (высокопандемичный штамм, H1N1), стал причиной смерти людей из-за развития геморрагического отека легких, в основе которого был генерализованный эндотелиоз.

Кстати, одной из первых публикаций, посвященной тому грозному гриппу, была наша статья, представленная в научном журнале летом 2009 года. В мае этого года в нашей клинике была спасена пациентка, у которой грипп (H1N1) осложнился острой дыхательной недостаточностью. После недельного нахождения на ИВЛ, кризис миновал, и болезнь закончилась выздоровлением. Исходя из этого, и, придерживаясь известных законов классической эпидемиологии, предполагаю, что корни пандемии КВИ не в ноябре-декабре 2019 года, а гораздо раньше, вероятнее всего, летом 2009 года. Очевидно, что первые случаи КВИ не были диагностированы должным образом, были приняты за обычные ОРВИ, а затем произошла быстрая вспышка, эпидемия, перешедшая в пандемию.

Задачи для науки

Усилия специалистов сейчас направлены на создание противовирусного препарата для лечения болезни и вакцины – для профилактики КВИ. Если этого не произойдет, то даже ослабевший вирус сможет поражать тех людей, которые не встречались с ним в период нынешней пандемии и вызывать тяжелые формы болезни.

Убедительный пример – ситуация с гриппом. Сейчас он не опасен, даже в период сезонного подъема заболеваемости. Доказательство – отсутствие у нас в инфекционной клинике многие годы тяжелых случаев. Почему так происходит? Есть два лекарственных препарата: противовирусное средство – озельтамивир, флустоп и профилактическое – ежегодная вакцинация. Этого результата нам крайне важно достичь по отношению и к возбудителю КВИ.

Ныне появилась некоторая надежда на лекарственное средство, на этой неделе зарегистрированное в России. Необходимо соединение, блокирующее ферменты размножения вируса, по аналогии с вирусом гриппа и ВИЧ. Вакцина, которая будет создана на основании штамма КВИ Covod-19, будет применена только для профилактики очередного подъема заболеваемости КВИ. Следует заметить, что ее эффективность будет зависеть от штамма коронавируса, который, скорее всего, в будущем году по своей генетике может уже не совпадать с Covid-19, что необходимо учитывать вирусологам и иммунологам при корректировке состава вакцинального средства на 2021 год, мониторируя антигенную вариабельность коронавируса в течение года.

Сам же вирус среди людей, по моему мнению, останется надолго. Сезонным, как H1N1, он станет тогда, когда начнется плановая профилактическая иммунизация населения против КВИ. О длительности и стойкости иммунитета говорить рано, но у перенесших КВИ он, скорее всего, таким не будет.

Особый клинический почерк

Имею собственный опыт наблюдения за клинической картиной КВИ. Она отличается от других вирусных поражений респираторного тракта человека. Инкубация и тяжесть клинического течения в определенной мере зависят от инфицирующей дозы, возраста пациента, сопутствующей патологии. Но и это не главное. Характер клиники, тяжесть и осложнения, включая течение пневмонии, зависят от запрограммированного в геноме человека индивидуального ответа иммунной системы на вирус. Я наблюдал пожилых людей, которые переносили КВИ в нетяжелой форме. Полагаю, что есть долгожители, кто вообще не заболел. Нетяжелое течение КВИ у детей также объясняется характером приобретенного иммунитета.

Более типичными симптомами начала КВИ являются наличие повышенной температуры тела, першения в горле, тяжести за грудиной, кашля, чувства ломоты в теле, головной боли. Человек, инфицированный вирусом, всегда опасен для здорового на весь период носительства вируса или болезни, особенно с наличием симптомов (при кашле, чихании, разговоре).

Среди атипичных проявлений КВИ следует выделить развитие пневмонии у пациентов при отсутствии жалоб на недомогание и повышенной температуры, что явно говорит об отсутствии у них должного иммунного ответа на возбудитель. Именно на эти нетипичные симптомы мы обращаем внимание, чтобы своевременно диагностировать пневмонию. В такой ситуации выручает опыт и компьютерная томография.

Нельзя утверждать, что какую-то группу людей вирус «любит», а какую-то – нет. Если кто-то и не заболевает, то это еще не значит, что он не был инфицирован и не стал источником инфекции для окружающих. То, что инфицированный человек может не заболеть, заслуга его мощного иммунитета к данному штамму вируса.

Методы диагностики

В настоящее время этиологическая диагностика КВИ проводится молекулярно-генетическим методом (ПЦР), позволяющим установить наличие в организме человека РНК самого вируса, а после лечения и выздоровления доказать отсутствие этой РНК. Существуют методы хроматографии (экспресс-диагностики) и иммуноферментного анализа (ИФА), которые позволяют определить в крови антитела к коронаровирусу классов М и G(IgM, IgG), которые укажут на наличие в организме вируса (IgM+) или его отсутствие и перенесенную КВИ (IgG+), т.е. наличие иммунитета. Эти тесты в Гродно уже есть в клинических учреждениях для пациентов. У тех пациентов с пневмониями, у которых результаты исследования методов ПЦР оказались отрицательными, проведение исследования на антитела позволит окончательно доказать: было инфицирование Covid-19 или нет.

Как защититься?

Чтобы не заразиться коронавирусом, надо его не бояться и строго соблюдать известные и простые меры профилактики. Основным механизмом передачи КВИ является воздушно-капельный, дополнительным – контактный.

В масках не стоит находиться 24 часа, они необходимы только для защиты от контактов с больными и носителями вирусов. Если вокруг вас никого нет, маска не понадобится, но если вам предстоит быть в общественном месте (в транспорте, на мероприятии), то маска необходима. Обработка улиц дезинфицирующими растворами никому еще не помешала, хотя обоснованных доказательств в необходимости такого мероприятия я не видел.

Оптимальная температура для жизнедеятельности коронавируса от 4 до 7ºС. Безусловно, жаркое лето может стать одним из факторов, влияющих на распространение вируса. Советую читателям на летний период оставаться на родине. Опасность выезда в другие страны грозит встречей с новым коронавирусом, причем другого, не европейского типа.

КВИ осложняет сопутствующие болезни

Из собственного врачебного опыта знаю: у 75 процентов ВИЧ-инфицированных пациентов с неблагоприятным исходом ВИЧ-инфекция является основным заболеванием, а причиной смерти – условно-патогенные инфекции и заболевания. У 25 процентов пациентов ВИЧ-инфекция является сопутствующей патологией, а причиной смерти -- прогрессирующие болезни печени, сердца, опухоли и другие, не связанные с ВИЧ. Так и при КВИ, когда она является основным заболеванием, а причиной смерти – пневмония, осложнившаяся острой дыхательной недостаточностью и другими критическими состояниями. В другом случае КВИ может быть сопутствующей патологией, а основной болезнью являются самостоятельные патологические состояния, включая пожилой возраст, снижающие иммунитет, протекающие с поражением и декомпенсацией многих систем и органов (сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистая или иная хроническая патология), что становится основной причиной неблагоприятных исходов. После завершения пандемии станут известны более точные их причины.

Перспективы: боевая готовность

Похоже, что мы приблизились к плато по пневмониям, к началу лета должны выйти на плато по количеству инфицированных, хотя характерный для эпидемий (пандемий) эпидемический «хвост», возможно, затянется до конца года.

Безусловно, человечество переживет не только эту пандемию, но и другие, которые по тем же законам природы повторяются каждые 7-10-12 лет с небольшими отклонениями.   Конкретный штамм Covid-19 ослабеет, но сообщество коварных вирусов не позволит человеку приспособиться к другим штаммам и жить спокойно. Изменчивость возбудителей опережает приспособительные механизмы и адаптацию человека к новым штаммам. В популяции людей может появиться новый мутант, с которым человеку придется воевать также с H1N1, SARS, TORS, COVID-19.

Есть пожелание вирусологам, иммунологам и фармакологам от врача-инфекциониста, которым я являюсь. Известно, что в настоящее время среди нас циркулируют и вызывают сезонные подъемы заболеваемости многие вирусы: корона-, респираторно-синцитиальные, парагриппа, рино-, метапневмо-, адено-, энтеро- и другие. Однако разработкой этиотропных лекарственных средств и вакцин по отношению к данным вирусам никто не занимается. Логика такова – нет эпидемии, нет летальности, экономически не выгодно. А так ли это? Надо ли ждать 7-12 лет, пока по воле природы очередной мутант не превратится из банального штамма в монстра, способного уничтожить часть населения и экономики в разных странах? К очередной войне с невидимым и неизвестным врагом надо готовиться заранее.