Когда ждать вакцину от коронавируса и есть ли ей альтернатива?
COVID-19: все средства хороши
Мир в поисках защиты от COVID-19: ведется разработка около 80 вакцин, и глава ВОЗ уже объявил о начале клинических испытаний нескольких. В США компания Moderna приступила к исследованиям на добровольцах еще в середине марта. На пятки ей наступают немецкие биофармацевты. Готова рискнуть Великобритания: в ближайшие дни она планирует начать производство вакцины, которая еще не прошла клинические испытания, и начать ее применение в сентябре. Уже тестирует собственный вариант на животных и Россия. Тем временем израильские ученые предупреждают: такие прививки могут и навредить, вызвав аутоиммунные заболевания. Когда ждать появления эффективной вакцины и есть ли у нас альтернатива? Вопросы обсудили заведующий кафедрой эпидемиологии БГМУ доктор медицинских наук, профессор Григорий Чистенко, координатор программ ВОЗ по инфекционным заболеваниям странового офиса ВОЗ в Беларуси Вячеслав Граньков и доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО Николай Голобородько.
В очереди за прививкой
- В чем сложность производства вакцины против коронавирусной инфекции? Есть ли вообще смысл разрабатывать ее против нового вируса, который к следующему эпидсезону может сильно мутировать?
Г.Чистенко: Смысл в разработке вакцины, безусловно, имеется. Во-первых, пока нет убедительных данных о выраженных изменениях антигенной структуры коронавируса. Во-вторых, если он окажется вариабельным, тогда придется учитывать эти изменения в разработке новых вакцин - такой подход уже успешно применяется при гриппе: перед каждым сезонным подъемом заболеваемости создаются новые вакцины, учитывающие будущие эпидемические варианты вируса. Но надо понимать: разработка любой новой вакцины представляет собой научный поиск с неизвестным результатом. Эта работа включает очень много этапов, рассчитана на годы, ее может выполнить (а может, и нет) только большой научный коллектив специалистов разного профиля, который должен решить две задачи – получить эффективное и безопасное лекарственное средство (вакцины относятся к иммунобиологическим лекарственным средствам). Поэтому точное определение сроков получения вакцины против коронавируса – это лишь обещания. Если придерживаться всех правил, то вакцина против COVID-19 к концу текущего года вряд ли будет получена.
Сложность в том, что в одной ампуле объемом 1 - 2 мл должны быть такие антигены коронавируса (естественные или модифицированные белки вируса), которые бы подвигли организм человека на выработку антител к вирусу. Но само по себе образование антител еще не гарантирует защиты. Антигены в вакцине должны инициировать выработку именно защитных антител. Поэтому эффективность новой вакцины может быть установлена только после изучения результатов ее применения в реальных условиях.
Н.Голобородько: Не для всех простудных вирусов легко создать вакцину: например, от кори она была разработана относительно просто, а вот вакцины от РС-вируса до сих пор не слишком эффективны. Говоря о безопасности, стоит вспомнить отзыв с рынка одной из вакцин от «свиного гриппа» в 2010 году из-за возможной связи с развитием нарколепсии. Или риск “антителозависимого утяжеления” инфекции у вакцинированных, ведь развитие тяжелой вирусной пневмонии вызывает в том числе избыточная иммунная реакция организма на возбудитель. Ответы на все вопросы об эффективности и безопасности будущих вакцин от COVID-19 дадут только клинические исследования. Их результаты, я думаю, мы будем иметь не раньше чем к осени, а возможно, и позже. После завершения испытаний я буду первым в очереди на прививку.
Сейчас в мире исследуется более 80 вакцин от COVID-19, шесть из них уже на стадии испытаний на людях.
В.Граньков: Разработка вакцин – очень длительный процесс, обычно занимающий от пяти до десяти лет. На скорость влияет в том числе экономический фактор: многие болезни, для чьей профилактики требуются вакцины, наиболее распространены в бедных странах, фармацевтические фирмы и биотехнологические компании имеют недостаточно стимулов для разработки. Но даже в более богатых государствах финансовые вложения ограниченны, а риски велики. Поэтому Инициатива по исследованию вакцин ВОЗ поддерживает такие научные исследования и разработки.
Ситуация с COVID-19 другая: эта инфекция не выбирает между бедными и богатыми странами, очень быстро распространилась по всему миру, парализовав привычную жизнь. В таких условиях многие страны и фармкомпании быстро подключились к процессу разработки вакцин, переориентировав в том числе финансовые ресурсы. ВОЗ, объявив пандемию коронавируса, координирует международное рандомизированное исследование вакцин-кандидатов против COVID-19. Сейчас более 80 вакцин исследуется в мире, шесть из них уже на стадии испытаний на людях.
Новые технологии в сочетании с международным сотрудничеством позволяют на несколько лет сократить традиционные сроки разработки. После того как в начале января стала известна полная генетическая последовательность вируса, вызывающего COVID-19, многие компании начали использовать данную информацию для создания вакцин, которые будут содержать небольшое количество генетического кода, с применением так называемых генетических платформ. Этот подход более быстр и надежен, чем традиционный, с использованием ослабленного или инактивированного вируса.
Но даже при самом ускоренном развитии событий ранее чем через полтора года ожидать результата не приходится: каким бы страшным ни был вирус, последствия применения плохой вакцины могут быть страшнее. Поэтому нам не избежать всех фаз клинических испытаний, которые должны подтвердить эффективность и безопасность вакцины, и последующего одобрения регуляторными органами. А затем мы должны будем обеспечить справедливый и равный доступ к ней для всех.
Альтернативный подход
- Что все-таки лучше: коллективный иммунитет или вакцина?
Н.Голобородько: Невосприимчивость к инфекции развивается как после перенесенного заболевания, так и после вакцинации. Исходя из заразности коронавируса (один заболевший может заразить в среднем 2 - 2,5 человека), рассчитано, что вирус перестанет распространяться при доле невосприимчивых лиц в популяции около 60 процентов. Это мы и называем коллективным иммунитетом. Будущее покажет, какой процент населения заразится и, следовательно, разовьет невосприимчивость к нему уже в этом сезоне, но, вероятно, это будет далеко не 60 процентов. И поскольку восприимчивые люди в популяции останутся, то было бы хорошо к следующему сезону иметь возможность защитить их с помощью вакцины.
В.Граньков: К сожалению, нам пока точно неизвестно, насколько стойкий иммунитет формируется у людей после COVID-19. Мы не можем также сказать, какой продолжительности будет иммунитет после вакцинации. Есть предположения, что, подобно гриппу, коронавирусная инфекция будет мутировать и циркулировать каждый год в другой форме. И это потребует ежегодной вакцинации, особенно людей из групп риска. Коллективный иммунитет возникает, когда около 60 процентов населения переболеют. Но идти по пути его формирования опасно, это приводит к перегрузке системы здравоохранения и большому числу смертельных исходов. Другое дело, что на данном этапе при отсутствии в арсенале вакцины постепенное формирование коллективного иммунитета – это неизбежная реальность в борьбе с эпидемией. Мы должны растянуть этот процесс во времени как можно дольше, максимально используя методы физического дистанцирования, не допуская экспоненциального роста, чтобы система здравоохранения могла справиться с наплывом пациентов.
Г.Чистенко: Давайте уточним понятия. Иммунная прослойка (коллективный, а точнее, популяционный иммунитет), которая формируется в результате эпидемии, приводит к ограничению циркуляции вируса и снижению заболеваемости. Когда в популяции вновь произойдет накопление достаточного количества восприимчивых людей, пойдет новое повышение заболеваемости. Таким образом, этот вариант иммунной прослойки выполняет регулирующую роль. Массовая вакцинация тоже создает иммунную прослойку, и в результате того, что привитыми оказывается большинство людей (80 - 95 процентов), возбудителю негде «разгуляться». Тогда иммунная прослойка не регулирует заболеваемость, а ее предупреждает.
- Может быть, создать прицельное лекарство против вирусной инфекции будет проще, чем разработать вакцину?
Г.Чистенко: Сложно и то и другое. Необходимо и то и другое. Вакцина необходима здоровым людям, а лекарство – заболевшим. Если же говорить о стратегии сохранения здоровья, то альтернативы вакцинации как самому эффективному профилактическому вмешательству при коронавирусной инфекции нет.
В.Граньков: Важно работать по двум направлениям сразу – то, что сейчас и поддерживает ВОЗ, координируя одновременно и упоминавшееся исследование вакцин-кандидатов, и глобальное клиническое исследование «Солидарность» для поиска возможных эффективных лекарств для лечения COVID-19. Пока мы не можем быть уверены, будет ли хороший результат хотя бы в одном из направлений. Но появление эффективной и безопасной вакцины, конечно же, оптимальное решение. Вакцинация – наиболее эффективная инвестиция в здравоохранение.
Н.Голобородько: Сложно сказать, чьи шансы на появление выше - вакцины или лекарства. Пока как экспериментальные средства мы используем некоторые лекарства, которые ранее разрабатывали против других инфекций, например малярии, гриппа или лихорадки Эбола.
По экспериментальному пути
- В Беларуси начат экспериментальный метод лечения – с помощью переливания иммунной плазмы с антителами против COVID-19 от уже переболевших пациентов. Многие воспринимают это чуть ли не как прививку. А на самом деле о чем речь?
В.Граньков: Это действительно экспериментальный метод лечения, который на данный момент не доказал свою эффективность и безопасность, а потому может быть использован только при соблюдении всех правил клинических испытаний. Кроме того, пока нет доказательств того, что люди, которые выздоровели от коронавирусной инфекции, имеют иммунитет к этой болезни и тот, кто был заражен COVID-19, не может заразиться снова. Вирус новый, нужно время, чтобы получить ответы на все вопросы.
Н.Голобородько: Если вакцина вызывает наработку защитных антител у привитого только через несколько недель, то в случае необходимости экстренной защиты от инфекций можно вводить антитела, полученные от донора (гипериммунная плазма или иммуноглобулин) или в лаборатории (моноклоновые антитела). Препараты, содержащие защитные антитела, активно используют в лечении ряда инфекций, например дифтерии. При простудных инфекциях антитела чаще используются не для лечения, а для профилактики - донорский иммуноглобулин в ряде случаев вводят тем, кто был в контакте с больным ветрянкой или корью, а для профилактики бронхиолитов у новорожденных широко используются моноклоновые антитела к РС-вирусу. Да, переливание иммунной плазмы для лечения пациентов с инфекцией COVID-19 - это пока экспериментальное лечение, его используют в критических ситуациях, когда другие возможности исчерпаны и родственники пациента дают на это информированное согласие.
- Есть мнение, что любой привитой по Национальному календарю человек защищен от COVID-19 лучше, чем игнорирующий вакцинацию, а прививки БЦЖ и против кори даже особенно нас защищают…
Г.Чистенко: Очень хочется, чтобы так было. Потому что прививки БЦЖ-вакциной и коревой вакциной мы получали все. Однако сегодня это не более чем гипотезы. Убедительных данных о том, что названные вакцины защищают от COVID-19, с позиций доказательной медицины пока не имеется.
Н.Голобородько: Несколько лет назад было показано, что прививки, содержащие живые ослабленные микробы (БЦЖ от туберкулеза, вакцина от кори, а сейчас говорят и об оральной полиомиелитной), могут стимулировать некоторые компоненты врожденного иммунитета, что приводит к лучшей защите от многих других инфекций. Исторически самым первым адъювантом - усилителем иммунного ответа, который добавляли к вакцинам, - была прокипяченная культура туберкулезных палочек. В некоторые современные вакцины добавлен липополисахарид - вещество, которое содержится в том числе в клеточной стенке туберкулезных палочек и стимулирует работу макрофагов - иммунных клеток, первыми встречающих микроб в нашем организме. Имеются результаты небольших клинических исследований, показывающие снижение общей заболеваемости у детей, привитых БЦЖ и против кори. В последних числах марта появилась работа о том, что в странах с высоким уровнем вакцинации БЦЖ менее распространена инфекция COVID-19, но теперь география распространения коронавируса сильно поменялась, и ранее полученные данные требуют переоценки.
В.Граньков: Сейчас проводится два клинических испытания, посвященных этому вопросу, и ВОЗ проведет оценку доказательств, когда они будут доступны. Существуют экспериментальные данные, полученные на животных и на людях, которые подтверждают: вакцина БЦЖ оказывает неспецифическое воздействие на иммунную систему, однако клиническая значимость этих эффектов неизвестна. Но, безусловно, человек, который привит согласно рекомендованному календарю прививок, лучше защищен от так называемых микст-инфекций, когда, помимо коронавируса, получает, например, вирус гриппа или пневмококковую инфекцию. Поэтому следование календарю иммунизации – это правильный выбор. Как в детском возрасте, так и для взрослых.
Фото Павла Чуйко и Александра Кушнера